Propósito
Guía rápida para que Billing Jr identifique el tipo de rechazo y aplique la corrección correcta sin escalar todo a Expert.
Clasificación rápida
| Tipo | Acción Billing Jr | Cuándo escalar |
|---|---|---|
| Data error (DOB, ID, etc) | Corregir y resubmit | Nunca — siempre Jr |
| Falta attachment | Agregar attachment y resubmit | Si no encuentra el doc → escalar al equipo clínico |
| Frequency limit | Verificar y write-off o bill patient | Si frequency real difiere de la regla → Expert |
| Medical necessity | NO arreglar — escalar | Siempre → Expert (es apelación) |
| Filing limit | Verificar fechas | Si pasó el limit → Expert (apelación tardía) |
| Non-covered | Bill patient o write-off | Si paciente no firmó disclosure → escalar |
Rechazos por código (top 10)
CO-29: Time limit for filing expired
Causa: El claim se envió después del filing limit del carrier.
Acción: Verificar DOS vs. filing limit del carrier. Si pasó → escalar a Expert (apelación tardía con proof of timely filing).
Prevención: Trabajar claims +60 días siempre.
CO-50: Service not medically necessary
Causa: Carrier consideró el procedimiento innecesario.
Acción: Escalar a Expert. Requiere apelación con narrative clínica + X-rays + perio chart si aplica.
CO-96: Non-covered service
Causa: Procedimiento no está cubierto por este plan.
Acción:
- Verificar contra TRN-INS-G02 (Carrier Notes) si es regla típica
- Si es esperado (D4921, D9910 en algunos) → write-off o bill patient según política
- Si el paciente firmó disclosure pre-tratamiento → bill patient
- Si no firmó → write-off + investigar workflow
CO-97: Payment included in another service (bundled)
Causa: El carrier considera que este procedimiento está incluido en otro que pagó.
Acción: Verificar si la regla bundling es legítima. Si lo es → write-off. Si no → apelar.
Ejemplo común: D2950 (build-up) bundled con D2740 (crown) en algunos carriers.
CO-119: Frequency limit met
Causa: Paciente excedió la frecuencia permitida del plan.
Acción:
- Verificar la frecuencia real del plan en TRN-INS-002
- Si es legítimo → bill patient o esperar al próximo año
- Si el carrier está mal → escalar (raro)
CO-151: Insufficient documentation
Causa: Falta attachment o info clínica.
Acción: Conseguir el attachment faltante (X-ray, narrative, perio chart) y resubmit como corrected claim.
Ver TRN-CL-001 → tabla de attachments por procedimiento.
CO-186: Level of care not authorized
Causa: Procedimiento requería pre-auth y no la tenía.
Acción: Escalar a Expert. Requiere pre-auth retrospectiva + apelación.
Data mismatch (Subscriber ID, DOB, Name)
Causa: Algún dato del subscriber no matchea con el carrier.
Acción:
- Llamar al paciente y confirmar datos vs. tarjeta
- Si la tarjeta dice algo distinto → actualizar OD y resubmit
- Verificar especialmente DOB (formato MM/DD/YYYY) y subscriber ID (case sensitive en algunos)
Payer not configured (Stedi)
Causa: Stedi no soporta este carrier para 276/270/837D.
Acción:
- Verificar contra TRN-INS-G02 (Carrier Notes) si está documentado
- Carriers conocidos sin soporte: Aetna 837D, varias Delta Dental, Guardian 276, MetLife 276
- Workaround: portal manual del carrier
"Cannot provide further status electronically"
Causa: Carrier no quiere responder status electrónico.
Acción: Llamar al carrier directamente. UHC y Cigna típicamente requieren esto.
Tools de BrandaCare para detectar denials
audit.py— corre status check (276) de todos los claims pendientesauto_resubmit.py— detecta E0 errors (data mismatch) y los corrige + reenvía automáticopayer_capabilities.json— cache de qué carriers soportan qué (276, 270, 837D)- Google Sheet → tab "Corrections" → claims con errores detectados
auto_resubmit.py los reenvía automático con los datos del response, sin que vos toques nada. Confirmá en el Google Sheet tab "Auto-Resubmit Log".
Cuándo NO arreglar y escalar a Expert
- Cualquier denial que requiere apelación con narrative clínica
- Filing limit expirado
- Disputas de bundling que requieren research
- External review / IRO
- Pacientes con +5 procedimientos rechazados en el mismo claim