Propósito
Entender qué es un claim dental, qué partes lo componen, y cómo viaja desde la oficina hasta el pago por parte del seguro. Este es el módulo base para todo el track de Billing Junior.
Qué es un claim
Un claim es una solicitud formal de pago que la oficina dental envía al seguro del paciente, detallando los procedimientos realizados, fechas, dientes, costos, y la justificación clínica.
En términos técnicos del formato X12 estándar de la industria, un claim dental se llama 837D (Dental Claim Transaction).
El ciclo de vida de un claim
1Tratamiento completado
El dentista realiza el procedimiento y lo marca como "Complete" en Open Dental con su código CDT (D####), diente, superficie, fee.
2Generación del claim
Open Dental crea automáticamente un claim cuando hay procedures completos con seguro asignado. El claim se genera con:
- Patient info: nombre, DOB, address, subscriber ID
- Subscriber info: titular del plan + relación con el paciente
- Provider info: NPI, Tax ID, rendering + billing provider
- Procedures: códigos D####, tooth, surface, fee, fecha
- Diagnoses (si aplica)
- Patient Control Number (PCN): identificador único interno (max 20 chars)
3Envío al carrier
El claim se envía vía clearinghouse (en BrandaCare usamos Stedi) al carrier:
- El clearinghouse traduce el claim al formato X12 837D
- Lo enruta al payer correcto basado en el Payer ID
- Devuelve un 277CA (acknowledgment) en minutos confirmando recepción
4Adjudicación por el carrier
El carrier procesa el claim (toma 7-30 días típicamente):
- Verifica que el paciente esté activo
- Aplica reglas de coverage (deductible, %, frequency limits)
- Determina cuánto paga vs. cuánto va a patient responsibility
5EOB (Explanation of Benefits)
El carrier emite el EOB explicando cómo procesó el claim. Si paga → emite cheque o ACH. Si denega → especifica el motivo (denial code).
Más detalle: TRN-CL-002 — Cómo leer un EOB
6Posteo en Open Dental
Billing Jr postea el pago en OD: insurance payment + adjustments + write-offs.
Anatomía detallada — los 8 datos críticos de todo claim
| Dato | Por qué importa |
|---|---|
| Subscriber ID | Si está mal → rechazo inmediato "patient not found" |
| Date of Birth (DOB) | Si no matchea → rechazo "subscriber data mismatch" |
| Group Number | Identifica el plan específico — afecta coverage |
| Date of Service (DOS) | Determina qué plan estaba activo + frequency limits |
| CDT codes (D####) | Define el procedimiento. Inválido = denial |
| Tooth + Surface | Requerido para fillings, crowns, RCT, extracciones |
| Fee | Lo que cobrás. UCR vs. contracted |
| NPI del provider | Si no está in-network → procesa como OON |
Tipos de claim según el momento
| Tipo | Cuándo se envía | Notas |
|---|---|---|
| Primary claim | Primera vez, al carrier primario | Lo más común |
| Secondary claim | Después del EOB primario, al seguro secundario | Incluye EOB primario como adjunto |
| Corrected claim | Después de un denial corregible | Indicar "corrected" + original claim # |
| Predeterminación | Antes del tratamiento, para estimate | No es un claim real — es una consulta |
| Appeal | Después de denial no corregible | Track Billing Expert |
Attachments — cuándo agregarlos
| Procedimiento | Attachment recomendado | Código X12 PWK |
|---|---|---|
| Crown | X-ray pre-op del diente | RB (Radiology) |
| SRP (D4341/D4342) | Perio chart | P6 (Perio) |
| Implant | X-ray + narrative | RB + OZ |
| Bone graft (D7953) | X-ray + narrative | RB + OZ |
| RCT (D3310-D3330) | PA pre-op + post-op | RB |
| Secondary claim | EOB del primario | OZ (Support data) |
El stack tecnológico de BrandaCare
Para que sepas dónde encajamos cada cosa:
| Capa | Sistema | Función |
|---|---|---|
| Practice software | Open Dental | Genera el claim, mantiene records del paciente |
| API integration | OD REST API | Permite a BrandaCare leer/escribir claims programáticamente |
| Clearinghouse | Stedi | Traduce a X12 y enruta al carrier |
| Status tracking | Stedi 276/277 | Pregunta y recibe status del claim |
| Internal tracking | Google Sheet | Audit log + business view del A/R |