Propósito
Entender qué es un EOB (Explanation of Benefits), cómo está estructurado, y cómo extraer la info crítica para postear correctamente en Open Dental.
Qué es un EOB
El Explanation of Benefits es el documento que emite el carrier después de procesar un claim. Te explica:
- Qué procedimientos cubrió y cuáles no
- Cuánto pagó el seguro
- Cuánto le toca pagar al paciente (patient responsibility)
- Si denegaron algo, el motivo (denial code)
En formato X12 industria estándar, el EOB se transmite como 835 (Electronic Remittance Advice).
Las 6 columnas críticas de todo EOB
| Columna | Qué significa | Postear en OD |
|---|---|---|
| Billed Amount (Charged) | Lo que cobraste por el procedimiento | Procedure fee original |
| Allowed Amount | Lo que el seguro considera razonable (UCR o contracted) | Base para calcular pagos |
| Deductible | Cuánto se aplica al deductible del paciente | Patient responsibility |
| Coinsurance / Patient Responsibility | Lo que el paciente paga después del deductible | Patient bill |
| Paid Amount | Lo que pagó el seguro | InsPayAmt en OD |
| Write-Off / Adjustment | Lo que descontamos (si in-network) | Adjustment en OD |
Si los números no cuadran, hay un error de posteo.
Ejemplo concreto
Paciente con plan PPO. Procedimiento: D2740 Crown porcelana. UCR cobrado: $1,200.
| Concepto | Monto | Cómo se calcula |
|---|---|---|
| Billed Amount | $1,200.00 | Lo que cobrás |
| Allowed Amount | $900.00 | UCR del seguro para D2740 in-network |
| Write-Off | $300.00 | $1,200 - $900 (in-network adjustment) |
| Deductible aplicado | $50.00 | Paciente no había cumplido deductible |
| Paciente paga 50% | $425.00 | ($900 - $50) × 50% (categoría Major) |
| Seguro paga 50% | $425.00 | ($900 - $50) × 50% |
Verificación: $1,200 = $425 (paid) + $475 (patient: $50 deductible + $425 coinsurance) + $300 (write-off) ✓
Códigos de denial comunes
Cuando un procedure aparece como denied, el carrier especifica el motivo con un código (CARC/RARC). Los más comunes:
| Código | Significado | Acción |
|---|---|---|
CO-29 | Time limit for filing expired | Apelación tardía o write-off |
CO-50 | Service not medically necessary | Apelación con narrative + X-rays |
CO-96 | Non-covered service | Verificar si es write-off o bill patient |
CO-97 | Payment included in another service | Bundled — no se factura por separado |
CO-119 | Frequency limit met | Esperar al próximo año o bill patient |
CO-151 | Insufficient documentation | Re-submit con attachment correcto |
CO-186 | Level of care not authorized | Pre-auth retrospectiva o apelación |
PR-1 | Deductible | Patient responsibility — bill al paciente |
PR-2 | Coinsurance | Patient responsibility — bill al paciente |
PR-3 | Copay | Patient responsibility — bill al paciente |
Workflow para postear un EOB en Open Dental
1Abrir el claim correspondiente
OD → Account del paciente → buscar claim por DOS + Carrier.
2Click "Receive Payment"
Open Dental abre el dialog de insurance payment.
3Llenar línea por línea
Por cada procedure del EOB:
- InsPayAmt: lo que pagó el seguro
- WriteOff: el adjustment in-network (si aplica)
- DedApplied: deductible aplicado
- Status: Received
4Confirmar el cheque/ACH
Llenás CheckNum o EFT trace number, fecha de pago, monto total del EOB.
5Verificar match
Total InsPayAmt de todas las líneas debe matchear el cheque del EOB.
6Save → procedures marked as paid
El balance del paciente se actualiza automáticamente.
claimprocs agrupados por ClaimPaymentNum — no en paysplits. Si el balance no actualiza, verificá ahí.